姓名

出生
年月日

性別

最近三年曾否出國進修研習或參加本計畫

服務
機關

現職
職等
職稱

銓敘等級

現任
職掌

服務年資

最近二年考績及獎懲

考績

獎懲

最高
學歷
及
考試

通曉語文(若有外語測驗成績，請檢附外語成績影本)

符合本計畫第四條第四款所定優先選送條件項次

出國
項目
名稱

預定出國期限

擬前往國家
(學校或機構)

備註：本推薦書所填列資料需經保薦機關或
     服務機關查核簽章，若有不實，即取
     消參加資格。 

保薦機關核章處：