公職人員利益衝突迴避法第6條第2項之書面，應記載下列事項︰
（一）應迴避公職人員之姓名、出生年月日、服務之機關團體及職稱。
（二）應迴避之事項及理由。
（三）受通知之機關團體。
（四）通知日期（公職人員利益衝突迴避法施行細則第20條第1項）。